Campo Bom – No início da tarde desta sexta-feira, 14, foi apresentado um relatório preliminar da Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) da Câmara de Vereadores, que investiga o ocorrido no Hospital Lauro Reus no dia 19 de março, quando seis pacientes internados com covid-19 faleceram após suposta pane no sistema de oxigênio.
Assim como já mencionado em um relatório preliminar da auditoria realizada pela Secretaria Estadual de Saúde, a CPI também aponta problemas com falta de abastecimento no tanque principal e falha no sistema de reserva de oxigênio da casa de saúde. A CPI demonstra uma “sucessão de erros” até o desfecho da manhã trágica.
Acompanhe o passo a passa do relatório preliminar:
TANQUE PRINCIPAL EM SITUAÇÃO CRÍTICA
Conforme depoimento na CPI, na manhã do dia 18 de março, mais especificamente às 07h20, os níveis de oxigênio do hospital estavam em 39.59% – sendo que abaixo de 40% já é situação de reabastecimento e abaixo de 30% situação de emergência. Pouco antes das 17 horas, o percentual disponível já era de 23%, momento que o responsável pela manutenção do hospital fez contato com a empresa Air Liquide, através do comercial, que lhe informou que a reposição estava programada para a sexta-feira, dia 19, e ocorreria até o final da manhã. O abastecimento é efetuado de forma automática pela empresa Air Liquide, através do controle realizado via satélite, chamado telemetria, que acompanha, em tempo real, o percentual de oxigênio disponível no tanque e programa o reabastecimento de acordo com a média de consumo.
EX-FUNCIONÁRIO PRECISOU ACIONAR SEGUNDA BATERIA RESERVA
A primeira bateria reserva entra em funcionamento, de forma automática, quando baixa a pressão do tanque principal, fato que normalmente ocorre quando o percentual disponível é inferior a 5%. Levando-se esta informação em consideração e, de acordo com o relatório da telemetria, pouco após às 5h33 da manhã do dia 19, a primeira bateria reserva teria entrado em funcionamento, pois exatamente às 5h33 o percentual disponível no tanque de oxigênio líquido era de 5,07%. Ainda conforme o relatório da telemetria, às 7h25 havia disponível no tanque apenas 0,04%, tendo o mesmo zerado logo após às 7h53, o novo apontamento já descreve o tanque como zerado.
De acordo com os dados acima citados, podemos prever que o tanque principal zerou por volta das 7h30, quando houve a primeira instabilidade no sistema (mais especificamente na UTI e Emergência), que passou a trabalhar apenas com a bateria reserva, que entrou automaticamente aproximadamente duas horas antes, mas que não possuía, sozinha, a pressão necessária para atender equipamentos sofisticados que necessitam de mais de 5 bar de pressão (como os respiradores). A primeira bateria reserva acabou pouco antes das 8 horas da manhã e a segunda bateria reserva precisava ser acionada de forma manual e não havia profissional da manutenção habilitado para fazê-lo. Houve tentativas de acionamento, inclusive pelo setor de compras, porém sem sucesso. A equipe de manutenção havia mudado há quatro dias e o antigo profissional, que encerrou suas atividades no dia 14 de março, foi chamado para fazer o acionamento, que ocorreu apenas por volta das 8h40, e com auxílio remoto de técnicos da Air Liquide. A pressão que se estabeleceu no momento foi de 5 bar, ainda insuficiente para alguns equipamentos. O abastecimento interno do hospital apenas voltou ao normal quando o caminhão de cilindros da empresa Air Liquide deu suporte a bateria reserva, próximo das 9h da manhã; porém, o hospital só voltou a ter sua autonomia quando o tanque de oxigênio líquido foi reabastecido.
SEIS ÓBITOS IMEDIATOS E 15 POSTERIORES
O consumo de oxigênio passava pelo seu pico e, conforme se pôde verificar, na semana do ocorrido, sua média de consumo era superior a 30% dia. Na noite anterior ao incidente, ainda foram instalados mais quatro respiradores, e faziam uso de oxigênio cerca de 50 pessoas, 12 na UTI e 9 na emergência (todas entubadas) e cerca de 30 na unidade II (fazendo uso de Máscara de Hudson, cateter nasal e ventilação mecânica não invasiva). Das 21 pessoas entubadas, 6 vieram a óbito durante o evento (04 da UTI e 02 da Emergência), e as outras 15 vieram a óbito no decorrer dos dias seguintes, porém a relação com o evento ainda não foi confirmada. “Importa frisar, conforme palavras do diretor técnico, que naquele momento haviam pacientes com risco de morte iminente e pacientes com alta prevista, fatos que passarão a ser apurados. A falta de oxigênio ocorreu no horário de troca de turno da enfermagem, fato que de certa forma amenizou a situação, pois havia um maior número de profissionais, que se mobilizaram em ambuzar manualmente os pacientes até a chegada dos cilindros de oxigênio de transporte, que foram sendo disponibilizados aos pacientes, individualmente”, cita o relatório preliminar.
INVESTIGAÇÃO CONTINUA: “ocorreram uma sucessão de erros”
Os vereadores integrantes da CPI ressaltam que seguem fazendo um trabalho técnico e eficiente e reiteram a necessidade do sigilo dos depoimentos colhidos até o momento, exclusivamente na intenção de não intervir nas demais investigações que vem ocorrendo. “Salientamos que somos solidários a família das vítimas e devido a este fato, estamos nos empenhado ao máximo para chegarmos a real situação ocorrida naquela triste manhã, na qual, com certeza, ocorreram uma sucessão de erros”, reitera a nota.
Em relação ao relatório, o presidente da CPI, Jerri de Moraes, destaca que a não há data de conclusão para envio ao plenário. “Vamos realizar novas oitivas e seguimos analisando documentos, por isso ainda não é possível determinar quando vamos encerrar, mas será dentro do prazo regimental”, complementa Jerri.
